写于 2017-04-07 12:01:32| 永利网上娱乐网站| 环境

一名助产士批评一名女婴可以避免死亡,他在一个受丑闻影响的NHS信托中负责改善患者的安全

凯茜史密斯对Kate Stanton-Davies的死亡进行了严厉的审查,Kate Stanton-Davies因为没有发现Rhiannon妈妈怀孕的迹象而在6个小时后死亡

2009年凯特去世时,史密斯夫人担任什鲁斯伯里和特尔福德医院NHS信托的助产主管

2007年至去年,至少有15名婴儿和3名妈妈死亡,患者安全机构NHS改善了该信托基金的调查

自2006年至两年前负责的史密斯夫人是护理和助产士委员会正在调查的四名助产士之一

她也是信托本身进行内部调查的主题

但我们的调查今天可以揭露同一个信托如何指定她担任最高级别的患者安全工作 - 由卫生部长杰里米·亨特设立的数百万英镑的旗舰计划

史密斯夫人于2007年负责医疗保健委员会 - 当时的NHS监管机构 - 由于几个家庭对产科服务采取法律行动而被引入

其建议包括对婴儿的心脏监测数据进行审核,并改善对产科医生的培训

然而在2014年,当新的监管机构护理质量委员会进行了另一次检查时,它警告说,缺乏对产妇事故的学习 - 并且没有证据表明在心脏检查中需要额外的培训

2014年9月至2016年5月期间,7名信托人员的死亡被裁定为可以避免 - 无论是通过调查还是对信托采取法律行动

其中五个涉及未能正确阅读或分析婴儿的心率,这个问题在大约10年前首次发出警告

专家助产士黛比·格雷厄姆(Debbie Graham)在凯特的父母罗尼农(Rhiannon)和理查德(Richard)的一场战斗中委托信托公司进行了审查,结果发现该信托未能调查她的死因或让工作人员负责

它批评史密斯夫人说,在2012年的调查之后,信托内部的知识差距应该变得清晰

它发现她“显然不愿意”接受问题“表明一种防御态度,这种态度阻止了从学习中吸取的教训”

并且它表示,她没有提出与老板的问题“使人质疑[她]的专业判断”

然而在2015年,即审查发布的那一年,史密斯夫人从助产士负责人转变为Kaizen推广办公室负责人

Kaizen是日本推动“持续改进”的做法

这个角色使她负责与西雅图弗吉尼亚梅森研究所建立旗舰合作伙伴关系 - 美国健康组织支付了1250万英镑用于改善信托基金和其他四个人的患者安全

史密斯夫人的角色甚至涉及美国访问,以学习患者安全提示

她在Twitter上兴高采烈地说:“早上7点在西雅图准备第一天和@VM_Institute一起学习,准备就绪了!”该信托表示,史密斯夫人的内部任命是由当时的护理和质量总监Sarah Bloomfield主持的一个小组进行的

从此离开了

他们补充道:“该帖子通过内部沟通向所有员工做广告,因为它需要我们组织的详细知识

由于正在进行的调查,对任何员工发表评论是不恰当的